Диабетическая стопа лечение
Сахарный диабет – хроническая болезнь, которая сопровождается высоким уровнем глюкозы в крови, серьезным нарушением многих обменных процессов в организме. Им страдает от 4 до 7 % населения в разных странах мира. С каждым годом процент заболеваемости стремительно растет. Сейчас количество больных превышает 420 миллионов человек.
Синдром диабетической стопы
Синдро́м диабети́ческой стопы́ — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях приводящей к ампутации конечности. Длительная некорригируемая гипергликемия при сахарном диабете вызывает специфические изменения сосудов (диабетическую макроангиопатию и микроангиопатию), а также периферических нервов (диабетическую нейропатию). Ангиопатии приводят к снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний.
Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены синдромом диабетической стопы около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. У большинства больных сахарным диабетом 1 типа синдром диабетической стопы развивается через 7-10 лет от начала болезни. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза.
Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.
Классификация форм диабетической стопы
Ишемическая форма диабетической стопы
4 стадии течения ишемической формы диабетической стопы
В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии:
Нейропатическая форма диабетической стопы
Нейропатическая диабетическая стопа развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей. Признаками нейропатической стопы служат сухость кожи, гиперкератозы, снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и т. д.), деформации костей стопы, плоскостопие, спонтанные переломы. Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека. Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др. Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва. Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата и проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного). При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.
Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей).
Смешанная-нейроишемическая форма диабетической стопы
При смешанной форме диабетической стопы в равной степени выражены ишемический и нейропатический факторы.
В зависимости от тяжести проявлений в течении синдрома диабетической стопы выделяют стадии:
Диагностика диабетической стопы
Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться у эндокринолога-диабетолога, сосудистого хирурга, ортопеда.
Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.
Диагноз «Синдром диабетической стопы» устанавливается при первом хирургическом осмотре. Обязательно проводится дифференциальная диагностика между нейропатической и ишемической стопой.
Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения сахарного диабета, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.
При ишемической форме диабетической стопы проводится комплексное обследование больных, включающее выполнение:
Лечение синдрома диабетической стопы
Людям с «диабетической стопой» нужно минимум раз в год проходить полное обследование, которое включает оценку состояния ног. Ранняя диагностика очень важна для своевременного лечения выявленных проблем. Выполнение рекомендаций, постоянное наблюдение сосудистого хирурга, эндокринолога, невролога помогут предупредить синдром диабетической стопы, не допустить развитие осложнений.
Для профилактики осложнений диабетической стопы важно поддерживать хорошее кровообращение в конечностях. Если лечение начато вовремя, то возможна не хирургическая, а лекарственная реваскуляризация.
Для лечения используются препараты – ангиопротекторы, антиоксиданты, антиагреганты. Это препараты, направленные на коррекцию свойств крови, укрепление сосудистых стенок, повышение их эластичности и регенерацию тканей. Обладают общей спазмолитической активностью, вызывают расширение сосудов, улучшают микроциркуляцию, нормализуют реологические свойства крови и проницаемость сосудов (увеличивают резистентность капилляров), уменьшают отёчность тканей и активируют метаболические процессы в стенках кровеносных сосудов. К группе ангиопротекторов и антиоксидантов относится много препаратов, которые по-разному оказывают свое терапевтическое воздействие: пентоксифиллин, солкосерил, актовегин.
Антиагреганты —эти препараты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.
К данной группе относятся ацетилсалициловая кислота («Аспирин», «Тромбо АСС», «КардиАСК», «Тромбопол») — подавляют активность циклооксигеназы, фермента, усиливающего реакции синтеза тромбоксана (фактора склеивания тромбоцитов);
Препараты, влияющие на обмен веществ — тиоктовая кислота и комплекс витаминов. Они ускоряют распространение импульсов по нервным волокнам; нормализуют кровообращение в тканях; избавляют от дефицита клеточных ферментов; выводят токсины из организма.
К современным методам лечения относится применение препарата «Неоваскулген», введение которого стимулирует рост сосудов микроциркуляторного русла без оперативного лечения.
Применяются физиотерапевтические методы лечения. К методам физиотерапии относятся: магнитотерапия — непосредственно влияет на обмен веществ при нейропатической форме диабетической стопы, так как магнитное поле обладает иммуно-стимулирующим, трофико-регуляторным и анестезирующим действием, укрепляя сосудистую стенку. Применяется УВЧ, теплотерапия, СМТ-терапия, фонофорез.
Так же в клинике имеется локальная барокамера для конечностей для проведения оксигенобаротерапии, способствующей улучшению насыщения тканей кислородом.
Синдром диабетической стопы
По данным медицинской статистики распространенность синдрома диабетической стопы среди больных сахарным диабетом составляет около 5-10%. Значительная доля всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера приходится на больных с синдромом диабетической стопы (около 60%).
Синдром диабетической стопы: классификация
В зависимости от причины и механизма развития патологического процесса различают три основные формы синдрома диабетической стопы:
Существует также комбинированная классификация, учитывающая степень поражения тканей стопы в совокупности с причиной, вызвавшей патологический процесс. Согласно этой классификации выделяют 5 стадий развития синдрома диабетической стопы:
— 4 стадия. Проявляется в виде гангренозного поражения стопы при сниженном магистральном кровотоке.
Причины и механизм развития синдрома диабетической стопы
К факторам, приводящим к развитию диабетической стопы у больных сахарным диабетом, относят травмы, нейропатии, хроническую артериальную и венозную недостаточность нижних конечностей, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, грибковые поражения, рожистое воспаление, пиодермии, аллергические реакции на медикаменты, авитаминозы и пр.
Механизм развития ишемической формы диабетической стопы несколько иной. Вследствие нарушения циркуляции крови нижние конечности больных сахарным диабетом склонны к отекам, особенно при двигательных нагрузках. Эти участки на стопах подвергаются сдавливанию обувью, в результате чего образуются обширные участки ишемии, которые впоследствии подвержены некротическим процессам.
При формировании диабетической остеоартропатии (стопа Шарко) пусковым механизмом является увеличение кровоснабжения в костно-суставном аппарате стопы, что приводит к деструктивным изменениями в костной ткани. Причем, за счет снижения болевой чувствительности, больной на протяжении длительного периода не чувствует этих изменений.
Существует ряд факторов, которые благоприятствуют развитию синдрома диабетической стопы с язвенным дефектом у лиц, страдающих сахарным диабетом. Это прежде всего лица пожилого возраста, с уже выявленной ретинопатией и нефропатией, страдающие сердечной или венозной недостаточностью. В группу риска также входят люди с избыточным весом, иммунодефицитными состояниями, ведущие асоциальный образ жизни, одинокие.
Одним словом, механизмы развития и причины возникновения синдрома диабетической стопы разнообразно. Известно лишь, что поздние осложнения сахарного диабета, такие как макро- и микроангиопатии, полинейропатии в сочетании с внешними и внутренними факторами приводят к развитию той или иной формы синдрома диабетической стопы.
Признаки диабетической стопы
Нейропатическая форма синдрома диабетической стопы развивается чаще остальных. Язвенные дефекты при этом располагаются в зонах подошвы стопы, на которые приходится максимальное давление при хождении. Язвы обычно безболезненны, с выраженным гиперкератозом по краю дефекта. Больные предъявляют жалобы, которые характерны для периферической полинейропатии, а именно, снижение температурной, болевой, вибрационной чувствительности, чувство онемения, покалывания или жжения в пальцах, боли в ночное время.
При осмотре стоп выявляется специфическая деформация стоп, расширение тыльных вен стопы с сохраненной пульсацией периферических артерий. Кожные покровы ног сухие, теплые, на стопах могут отмечаться трещины и участки избыточного ороговения.
Ишемическая форма синдрома диабетической стопы возникает в результате патологии периферических сосудов в виде облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей или склероза Менеберга. Эта форма диабетической стопы наблюдается чаще у больных старше 45 лет, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и т.п.). Характерным местом локализации язв является пятка, межпальцевые промежутки и кончики пальцев. Язвы болезненны, окружены истонченной кожей, на язвах образуются сухие некротизированные участки в виде струпа.
При осмотре выявляется бледность кожных покровов нижних конечностей, они холодные на ощупь. Пульсация артерий отсутствует или очень слабая. Костных изменений не наблюдается. Тактильная, температурная и вибрационная чувствительность сохранены. У больных может отмечаться перемежающаяся хромота, возникающая при подъеме на лестницу или интенсивной ходьбе.
Развитие остеоартропатии при синдроме диабетической стопы определяется следующими признаками:
— в хронической стадии: деструктивные изменения костей стопы на рентгенограмме, образование язв в местах чрезмерного давления, а также деформация стопы с развитием коллапса свода стопы.
Инфицирование язвы может привести к тяжелому состоянию, ведущему к ампутации конечности. Чаще всего инфицирование язвенных дефектов происходит за счет присоединения полимикробной инфекции, включающей в себя группы аэробных и анаэробных грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов. Поражение раневой поверхности инфекционными агентами может быть не угрожающим конечности, несущим угрозу для конечности и угрожающим жизни.
Диагностика синдрома диабетической стопы
При необходимости дифференциальной диагностики прибегают к консультации сосудистых хирургов, эндокринологов и других узких специалистов.
Лечение синдрома диабетической стопы
Так как синдром диабетической стопы в зависимости от формы и стадии может нести угрозу жизни человека, в определенных случаях больные нуждаются в госпитализации для контроля за состоянием и течением патологического процесса, и проведения надлежащих лечебных манипуляций. Госпитализация больных с синдромом диабетической стопы рекомендована при наличии симптомов инфекционного поражения язвенных дефектов средней и тяжелой степени тяжести, при гангрене пальца или одной из зон стопы, при признаках острой артериальной или венозной недостаточности, в острой фазе нейроостеоартропатии, а также при язвенных дефектах 2, 3, 4 степени.
При обнаружении признаков, которые характерны для инфицированных ран, подключают антибиотикотерапию. Причем, общие признаки, сопровождающие присоединение инфекции (лихорадка, общая интоксикация), у больных могут отсутствовать в силу снижения иммунного ответа. Поэтому антибиотики назначают исход из местного проявления инфекционного воспаления, а именно, при покраснении, отеке, гипертермии области раны, наличии гнойного отделяемого, неприятном запахе, гранулятивных разрастаниях и т.п. Выбор препарата осуществляют, исходя из данных бактериологического анализа и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Если процесс неглубокий, рекомендуется прием антибиотиков в таблетках, и проводят его в амбулаторных условиях. При тяжелой форме раневой инфекции (флегмона, гангрена, сепсис) антибактериальные препараты вводят внутримышечно или внутривенно в стационаре, сочетая этот процесс с регулярной обработкой ран.
Если на стопе развивается гнойный процесс, сопровождающийся некрозом тканей, прибегают к хирургической обработке раны, предполагающей радикальное удаление всей некротизированной ткани, дренирование раны с последующей пластикой. Когда синдром диабетической стопы возникает в результате стенозирования сосудов, кровоснабжающих стопу, требуется проведение реваскуляризации с помощью эндоваскулярных методов (ангиопластика со стентированием), либо путем проведения протезирования крупных артерий или дистального шунтирования. При развитии гангрены прибегают к ампутации конечности выше места локализации процесса.
Профилактика синдрома диабетической стопы
Для предупреждения развития диабетической стопы больные сахарным диабетом должны постоянно контролировать уровень глюкозы в крови, соблюдая диету и принимая регулярно необходимые препараты, ежедневно осматривать стопы на наличие признаков, которые могут способствовать развитию механических повреждений, соблюдать правила ухода за ногами.
К выбору обуви также следует подходить основательно. Онам должна быть бесшовной, мягкой, удобной, с толстой стелькой. Ортопедическая обувь позволяет сократить вероятность развития синдрома диабетической стопы в несколько раз.
Не реже одного раза в год необходимо проводить осмотр, пальпацию и оценку чувствительности стоп у врача-эндокринолога.
Осложнения сахарного диабета
Основной причиной развития осложнений сахарного диабета является поражение сосудов вследствие длительной декомпенсации сахарного диабета (длительной гипергликемии – высокого сахара крови). Прежде всего страдает микроциркуляция, то есть нарушается кровоснабжение по мельчайшим сосудам
Типы сахарного диабета
В настоящее время выделяется два основных типа сахарного диабета, различающиеся по причине и механизму появления, а также по принципам лечения
Сахарный диабет 1 типа
Сахарный диабет 2 типа
Гестационный сахарный диабет при беременности
Гестационный сахарный диабет может развиваться при беременности (примерно в 4% случаев). В его основе лежит снижение способности по усвоению глюкозы
Диабетическая офтальмопатия (поражение глаз при сахарном диабете)
Диабетическая нейропатия
О диабете
Сахарный диабет — термин, объединяющий эндокринные заболеваний, характерной чертой которых является недостаточность действия гормона инсулина. Главным симптомом сахарного диабета является развитие гипергликемии – увеличения концентрации глюкозы в крови, имеющее стойкий характер
Симптомы диабета
Эффективность лечения сахарного диабета напрямую зависит от времени выявления этого заболевания. При сахарном диабете 2 типа заболевание может длительное время вызывать лишь незначительно выраженные жалобы, на которые пациент может не обращать внимания. Симптомы диабета могут быть стертыми, что затрудняет диагностику. Чем раньше поставлен правильный диагноз и начато лечение, тем меньше риск развития осложнений сахарного диабета
Инсулин
Инсулином называется гормон, производимый бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Название инсулина происходит от латинского insula – остров
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Анализ на гликогемоглобин
Гликогемоглобин (гликированный гемоглобин, гликозилированный гемоглобин, гемоглобин А1с) – соединение гемоглобина с глюкозой, образующееся в эритроцитах
Отзывы
Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии
Синдром диабетической стопы: что необходимо знать?
По официальным данным, распространенность этого осложнения среди всех пациентов с сахарным диабетом составляет порядка 5%, однако в течение жизни с ним сталкивается около 15-20%, т.е. каждый пятый-шестой больной сахарным диабетом. При этом пациент с синдромом диабетической стопы имеет реальную опасность попасть на операционный стол и остаться инвалидом.
Не смотря на серьезность заболевания, ученые выделили синдром диабетической стопы в отдельную проблему лишь в конце двадцатого века. С тех пор значительно увеличился объем знаний об этом синдроме, равно как и возможности его лечения, однако многие пациенты с сахарным диабетом по-прежнему мало осведомлены об этой угрозе для своего здоровья.
Механизмы развития синдрома диабетической стопы
Механизм развития этих поражений достаточно сложен. Если ранее считалось, что он связан с сосудистыми нарушениями (диабетической ангиопатией), то в 80-х годах прошлого века значимую роль стали отводить диабетической нейропатии (поражению периферических нервных волокон). На сегодняшний день стало ясно, что оба эти механизма развития играют значимую роль, приводя к тому, что на стопах возникают мелкие повреждения, которые остаются незамеченными и плохо заживают.
Серьезная проблема синдрома диабетической стопы заключается в позднем обращении пациентов за помощью. Наличие диабетической нейропатии способствует тому, что любые травмы ног (особенно мелкие раны) редко сопровождаются болью. Пациенты не замечают их возникновения, продолжают жить с ними, не предпринимая необходимых мер и травмируя рану снова и снова. В свою очередь, повышенный уровень сахара в крови способствует нарушению иммунной защиты, создавая благоприятные условия для размножения микробов, которые неизбежно попадают в рану. В итоге мелкая рана, возникшая на стопе, прогрессирует (углубляется, расширяется), осложняется инфекционным поражением более глубоких структур (кости, сухожилия), приводит к развитию гангрены и становится поводом для ампутации.
Кто должен лечить диабетическую стопу?
Традиционно пациентами с синдромом диабетической стопы, имеющими язвенно-некротические поражения, занимались хирурги. Но этот подход оказался недостаточно эффективным. Исследования последних лет показали, что лечение пациентов с СДС в специализированных отделениях, где работают врачи, которые имеют большой опыт в лечении подобных осложнений и знают современные стандарты по ведению таких больных, более эффективно, чем традиционное лечение у хирурга.
Не смотря на меры профилактики, о которых сообщают пациентам с сахарным диабетом их лечащие врачи, синдром диабетической стопы продолжает наращивать свою печальную статистику.
По мнению доктора Удовиченко, это связано с двумя моментами. Во-первых, пациенты редко на сто процентов придерживаются рекомендаций врача. Во-вторых, нужно принимать во внимание особенности пациентов с сахарным диабетом, которые в силу сниженной нервной чувствительности, нарушений зрения (из-за возраста или СД), избыточного веса не в силах вовремя распознать повреждения на ногах. Они нередко воспринимают свои нижние конечности как «деревянные», и, травмируя ногу, не понимают, что действительно ее повредили.
Отдельную категорию риска формируют пожилые пациенты, которые не в состоянии полноценно ухаживать за ногами (стричь ногти, обработать мозоли), создавая тем самым условия для возникновения очагов нагноения.
Потребность в регулярной профилактической обработке уменьшает ношение профилактической обуви, которая снижает локальную нагрузку и скорость образования мозоли, под которой чаще всего формируется очаг нагноения.
Снижение риска СДС: медикаментозная терапия с доказанной эффективностью
Один из основных факторов, приводящих к синдрому диабетической стопы, – атеросклероз артерий нижних конечностей. Однако в российских реалиях борьба с ним ведется довольно самобытными методами. В отечественной медицине до сих пор распространен миф о том, что периодическое капельное введение сосудистых препаратов оказывает благоприятное воздействие на состояние артерий пациентов с сахарным диабетом и борется с атеросклерозом, хотя масштабные клинические исследования, проведенные за рубежом, доказали обратное: никакого защитного действия такие препараты не оказывают.
По словам доктора Удовиченко, не следует возлагать особых надежд и на нейротропные препараты (в частности, тиоктовую кислоту), которые появились в распоряжении врачей около 20 лет назад, и считаются патогенетическими (то есть не просто устраняющими симптомы) средствами для лечения диабетической нейропатии. Согласно исследованиям последних лет, они обладают достаточно низкой клинической эффективностью в отношении причин возникновения диабетической нейропатии, обладая доказанным действием лишь на ее симптоматику.
На сегодняшний день тормозить развитие диабетической нейропатии и периферического атеросклероза возможно лишь двумя способами, признанными во всем мире. Во-первых, за счет нормализации углеводного обмена, т.е. приближения уровня сахара крови к норме. Во-вторых, посредством агрессивной борьбы с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (снижения уровня холестерина и особенно – липопротеидов низкой плотности, артериального давления, снижения веса, отказа от курения), что позволит замедлить развитие атеросклероза и ишемии (нарушения кровоснабжения) конечностей.
План действий при возникшей язве стопы
Самый важный момент в лечении пациента с синдромом диабетической стопы – это направление в специализированную клинику или кабинет, где занимаются лечением диабетической стопы. На сегодняшний день такой подход считается наиболее эффективным, поскольку только специалисты этого кабинета/клиники могут реализовать полный комплекс мер по терапии СДС.
При первом визите пациента в кабинет диабетической стопы врач диагностирует, какая именно форма СДС присутствует у пациента, и в зависимости от нее назначает лечение.
Например, нейропатическая форма (с сохранным кровотоком), которая составляет более половины случаев, требует реализации следующих мероприятий:
При нейроишемической форме синдрома диабетической стопы (на фоне сниженного кровотока) применяется аналогичный подход, который дополняют применение препаратов для купирования боли и методы реваскуляризации (восстановления кровотока).
Существуют также варианты СДС, при которых не будет эффективным обычное амбулаторное лечение (с визитами в кабинет «Диабетическая стопа» каждые 1-2 недели). В таких случаях требуется госпитализация – для внутривенного введения антибиотиков или хирургического вмешательства на стопе при наличии глубоких гнойных очагов.
Для восстановления артериального кровотока также требуется госпитализация, но она может быть кратковременной – в пределах 4-5 дней.